Хлоргексидин: польза есть. Но не так, как вы думаете

Хлоргексидином легко пользоваться неправильно — правильная инструкция противоречит интуиции. Препарат работает настолько хорошо, что это и становится проблемой: он убивает бактерии без разбора, в том числе те, через которые организм получает оксид азота. Поэтому хлоргексидин — препарат для короткого курса по показаниям, а не ежедневный ополаскиватель «для профилактики».

Если стоматолог назначил хлоргексидиновый ополаскиватель после удаления зуба или при гингивите — всё верно. Другое дело — купить его «на всякий случай» и полоскать рот каждый день месяцами.

Почему «убивает всё» — не всегда хорошо

Механизм хлоргексидина физический: молекула несёт положительный заряд и притягивается к отрицательно заряженным мембранам бактерий. При низких концентрациях нарушает осмотическое равновесие: клетка теряет содержимое. При высоких — разрушает мембрану напрямую. Поэтому и привыкания к нему в классическом смысле не возникает: нет одной молекулярной мишени, которую бактерия могла бы изменить.

Но полость рта — не стерильная операционная: в ней живёт около 700 видов бактерий. Среди них — нитрат-редуцирующие анаэробы из типа Bacteroidetes, и через них проходит путь, который называют энтеросаливарным.

• Нитрат из пищи — шпинат, свёкла, руккола
• Оральные бактерии — нитрат-редуцирующие анаэробы восстанавливают нитрат до нитрита; это звено хлоргексидин и рвёт
• Нитрит слюны — в тканях и желудке частично превращается в оксид азота
• Оксид азота (NO) — расслабляет стенки сосудов, снижает периферическое сопротивление, помогает регулировать артериальное давление

По разным оценкам, этот путь обеспечивает до ~25% системного производства NO. Хлоргексидин убивает бактерии, с которых он начинается, не отличая их от патогенов.

Что показывают данные

Систематический обзор Van Strydonck et al. (2012, 30 публикаций) подтвердил: у пациентов с гингивитом хлоргексидиновый ополаскиватель снижает зубной налёт примерно на 33%, воспаление дёсен — на 26%. Достоверно росло и окрашивание зубов — коричневатый налёт, который водой не смыть.

«Есть доказательства высокого качества большого снижения зубного налёта при использовании хлоргексидинового ополаскивателя в дополнение к механической гигиене полости рта в течение 4–6 недель и 6 месяцев. […] Полоскание хлоргексидином в течение 4 недель и дольше вызывает внешнее окрашивание зубов.»

— James et al., Cochrane Database Syst Rev, 2017 (PMID: 28362061)

Концентрации от 0,01% до 0,2% — что реально меняется

Разница в эффективности между основными терапевтическими концентрациями (0,05% и 0,12%) клинически незначима. Принципиальна разница в другом — в задачах, под которые их назначают, и в побочных эффектах.

Мета-анализ Berchier et al. (2010) сравнил 0,12% и 0,2% и показал: разница по индексу налёта между ними составляет WMD 0,10 (95% CI 0,03–0,17, p = 0,008) в пользу 0,2% — статистически значима, но клинически незначима. Haydari et al. (BMC Oral Health, 2017, PMC5562977) на экспериментальной модели гингивита сравнили 0,06%, 0,12% и 0,2%: значимой разницы между 0,06% и 0,12% не было, а при 0,2% налёта оставалось статистически значимо меньше. По окрашиванию зубов группы не различались; минусы 0,2% другие — потеря вкуса (на неё жаловались 65% против 21% в группе 0,06%) и онемение. Так что сильнее не значит лучше: 0,2% подавляет налёт чуть заметнее, клинически значимого выигрыша это не даёт, зато добавляет побочных эффектов.

Параметр	0,01%	0,05%	0,12%	0,2%
Эффективность против налёта	Минимальная (субтерапевтическая)	Умеренная	Высокая	Высокая
Субстантивность (удержание)	Данные ограничены	Данные ограничены	~5 ч (измеренная in vivo), до ~12 ч антиплак	~7 ч (измеренная in vivo), до ~12 ч антиплак
Риск окрашивания зубов	Практически отсутствует	Ниже	Высокий	Максимальный
Нарушение вкуса	Нет	Лёгкое	Умеренное	Выраженное, возможно несколько дней
Влияние на микробиом	Незначительное	Менее выраженное	Выраженное	Выраженное
Типичное применение	Освежающие формулы, профилактика в некоторых странах	Дополнение при брекетах, имплантах	Острый гингивит, постоперационный период	Постоперационный уход (стандарт Великобритании/ЕС)
Рекомендуемый курс	Обычно 1–2 недели, максимум 2–4 недели	Обычно 1–2 недели, максимум 2–4 недели	Обычно 1–2 недели, максимум 2–4 недели	Обычно 1–2 недели, максимум 2–4 недели (до 30 дней по UK-лицензии)
Пациенты с гипертонией	Данных недостаточно	С осторожностью	Только под контролем врача	Только под контролем врача

Строка «Рекомендуемый курс» в таблице почти не меняется от колонки к колонке, и это не случайно: ни одна из концентраций не предназначена для постоянного применения вместо обычного ополаскивателя.

Что применять вместо хлоргексидина для ежедневной профилактики

Для ежедневного ополаскивания есть два варианта с доказательной базой: цетилпиридиния хлорид (ЦПХ) и ополаскиватели на эфирных маслах. Оба работают против налёта и гингивита, а данных о том, что они подавляют NO-путь так же, как хлоргексидин, нет.

Цетилпиридиния хлорид (ЦПХ). Четвертичное аммониевое соединение с доказанным антибактериальным действием. Систематический обзор Haps et al. (2008, PMID 19138180) показал малый, но статистически значимый эффект против налёта и воспаления дёсен при использовании в дополнение к чистке зубов. Нитрат-редуцирующие бактерии подавляет не в той же мере, что хлоргексидин.

Эфирные масла (тимол, ментол, эвкалиптол, метилсалицилат). Доказательная база при краткосрочном применении сопоставима с хлоргексидином, окрашивания практически нет, данных о влиянии на энтеросаливарный путь — тоже.

Хлоргексидин — не средство гигиены. Это препарат для острых клинических ситуаций. Ровно так он и должен применяться.

Где проходит граница

Для одной группы вывод строже уже сейчас.

Что из этого следует

Хлоргексидин работает — потому его и нельзя применять постоянно.

Если курс назначен, учтите деталь, которая часто теряется: хлоргексидин конфликтует с обычной зубной пастой, и виноват в этом не фторид. Villa et al. (Clin Oral Investig, 2018, PMID 29032402) показали, что комбинация хлоргексидина с фторидом натрия и чистый хлоргексидин дают одинаковый эффект. Мешает анионный SLS (лаурилсульфат натрия) — пенящий компонент большинства паст: положительно заряженный хлоргексидин связывается с ним в малорастворимое соединение и теряет активность.

---

FAQ

Можно ли полоскать рот хлоргексидином постоянно?

Нет. Хлоргексидин предназначен для курсового применения (7–14 дней) при конкретных клинических показаниях. Постоянное применение подавляет полезные бактерии и через энтеросаливарный путь влияет на системный уровень оксида азота.

Что лучше — хлоргексидин 0,12% или 0,05%?

Для острых ситуаций (гингивит, постоперационный период) обычно берут 0,12%, для более мягкого применения при брекетах или имплантах — 0,05%: у неё меньше побочных эффектов, а разница в эффективности между этими концентрациями клинически незначима. Обе — для курса, а не для каждого дня.

Хлоргексидин и гипертония — есть ли связь?

Данные есть, но не окончательные: за неделю полосканий нитрит в слюне и плазме падает, давление показывает тенденцию к росту, а в крупной госпитальной когорте 2025 года применение ассоциировано с диагнозом гипертензии. Пациентам с гипертонией стоит обсудить применение с врачом.

Чем заменить хлоргексидин для ежедневного ополаскивания?

Цетилпиридиния хлорид (ЦПХ) или ополаскиватели на эфирных маслах: оба снижают налёт и гингивит, а данных о таком же подавлении синтеза оксида азота, как у хлоргексидина, нет.

---

Источники:

1. Van Strydonck DA, Slot DE, Van der Velden U, Van der Weijden GA. Effect of a chlorhexidine mouthrinse on plaque, gingival inflammation and staining in gingivitis patients: a systematic review. J Clin Periodontol. 2012;39(11):1042-1055. (PMID: 22957711)

2. James P, Worthington HV, Parnell C, et al. Chlorhexidine mouthrinse as an adjunctive treatment for gingival health. Cochrane Database Syst Rev. 2017. DOI: 10.1002/14651858.CD008676.pub2 (PMID: 28362061)

3. Bescos R, Ashworth A, Cutler C, et al. Effects of chlorhexidine mouthwash on the oral microbiome. Scientific Reports. 2020. DOI: 10.1038/s41598-020-61912-4 (PMID: 32210245; PMC7093448)

4. Price R, MacLennan G, Glen J; SuDDICU Collaboration. Selective digestive or oropharyngeal decontamination and topical oropharyngeal chlorhexidine for prevention of death in general intensive care: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2014;348:g2197. DOI: 10.1136/bmj.g2197 (PMID: 24687313)

5. Katz J, Garcia I. The use of chlorhexidine mouthwash and diagnosis of primary hypertension in a large hospital cohort. Quintessence Int. 2025;56(2):138-142. (PMID: 39639848)

6. Berchier CE, Slot DE, Van der Weijden GA. The efficacy of 0.12% chlorhexidine mouthrinse compared with 0.2% on plaque accumulation and periodontal parameters: a systematic review. J Clin Periodontol. 2010;37(9):829-839. (PMID: 20618550)

7. Haydari M, Bardakci AG, Koldsland OC, Aass AM, Sandvik L, Preus HR. Comparing the effect of 0.06%-, 0.12% and 0.2% Chlorhexidine on plaque, bleeding and side effects in an experimental gingivitis model. BMC Oral Health. 2017. (PMC5562977)

8. Cousido MC, Tomás Carmona I, García-Caballero L, et al. In vivo substantivity of 0.12% and 0.2% chlorhexidine mouthrinses on salivary bacteria. Clin Oral Investig. 2010. (PMID: 19662444)

9. Villa O, Ramberg P, Fukui H, et al. Interaction between chlorhexidine and fluoride in a mouthrinse solution. Clin Oral Investig. 2018. (PMID: 29032402)

10. Haps S, Slot DE, Berchier CE, Van der Weijden GA. The effect of cetylpyridinium chloride-containing mouth rinses as adjuncts to toothbrushing on plaque and parameters of gingival inflammation: a systematic review. Int J Dent Hyg. 2008. (PMID: 19138180)

11. Bartsch S, Kohnert E, Kreutz C, Woelber JP, et al. Chlorhexidine digluconate mouthwash alters the oral microbial composition and affects the prevalence of antimicrobial resistance genes. Front Microbiol. 2024. DOI: 10.3389/fmicb.2024.1429692 (PMID: 38983634)

12. Dewhirst FE, Chen T, Izard J, et al. The Human Oral Microbiome. J Bacteriol. 2010;192(19):5002-5017. (PMC2944498)